江西芭美疤痕修復手燒傷瘢痕攣縮的預防

　　燒傷深度在深Ⅱ度及以上時，往往會留下瘢痕、產(chǎn)生瘢痕攣縮。瘢痕攣縮是一種由纖維無序增生導致的纖維性疾病，常發(fā)生在傷及真皮層的燒/創(chuàng)傷之后。臨床上，瘢痕攣縮畸形是手燒傷后的常見并發(fā)癥，Hop等調(diào)查顯示，燒傷后10年內(nèi)由于瘢痕攣縮而行重建手術的一大部位是手。美國燒傷協(xié)會認為手燒傷是一種嚴重的外傷，應該接受專業(yè)的治療，以期減少增生性瘢痕和瘢痕攣縮等后遺癥。瘢痕攣縮會導致手的正?；顒邮芟?，而長期瘢痕攣縮易造成深部組織的繼發(fā)性攣縮畸形，進一步加重肢體的功能障礙。

　　手燒傷主要發(fā)生在手背，這是因為手背往往暴露在外側(cè)，增加了受傷的可能性。又因為手背的皮膚比手掌薄，所以手燒傷后瘢痕攣縮同樣主要發(fā)生在手背。手燒傷后瘢痕攣縮主要表現(xiàn)為掌指關節(jié)背伸、指間關節(jié)屈曲和指蹼畸形。如果既有掌指關節(jié)背伸，又有指間關節(jié)屈曲，則形成爪形手。手部攣縮也可能涉及到腕部，通常只是皮膚的問題，不影響腕部功能。嚴重攣縮一般都存在骨畸形，可以用X線片診斷。小兒手燒傷大多是因為抓握熱固體或者把整只手浸入熱液所致，因此常見的手部畸形是拳狀手。

　　1.手燒傷瘢痕攣縮的預防

　　1.1　早期移植大張皮和預防感染

　　早期切痂、移植大張自體皮為目前防止瘢痕攣縮較佳的方法，無論是局部功能還是外形均可獲得較好的效果。特別是合并有全身大面積燒傷的患者，盡可能在傷后4～7 d行雙手植皮并與全身首次切痂植皮同步進行，如病情特殊，也盡量在傷后10～14 d與肢體第2次植皮同步進行。如果自體皮源少，可采用自體薄中厚頭皮或用親屬頭皮加自體薄中厚頭皮制成微小皮片混合相間移植修復手部深度創(chuàng)面。此外，可以通過合理使用抗生素、加強營養(yǎng)、糾正水與電解質(zhì)紊亂、維護器官功能、消毒隔離、無菌操作，防止手部創(chuàng)面感染，避免愈合延遲，減少瘢痕生成和日后瘢痕攣縮。

　　1.2　壓力療法

　　壓力療法所用的材料包括壓力手套、彈力繃帶等。手燒傷患者常用的壓力療法是穿戴壓力手套。在手術后的第2～3周自然愈合的創(chuàng)面，宜用壓力手套。壓力手套能夠通過壓力作用和創(chuàng)造相對缺氧環(huán)境來減少瘢痕的形成。壓力手套每天至少佩戴23 h，持續(xù)6個月～1年。

　　1.3　敷貼硅膠

　　燒傷后1年內(nèi)，瘢痕處水分蒸發(fā)迅速，促進瘢痕增生。可以利用硅膠材料透氣而不透水的特性，將其覆蓋在瘢痕組織上，來防止瘢痕增生。硅凝膠片的較佳敷貼時機為傷口愈合后2周，在此后半年內(nèi)一直敷貼效果較佳[8]。壓力手套常與硅膠材料聯(lián)合使用，它們的作用是互補的，壓力手套防止瘢痕增厚，而硅膠材料則使瘢痕軟化。

　　1.4　佩戴矯形器

　　在手燒傷康復后期，瘢痕攣縮持續(xù)存在，特別是患兒，生長發(fā)育更會促進攣縮畸形。佩戴矯形器可對抗組織攣縮、矯正關節(jié)畸形。成年患者可以佩戴用低溫熱塑板制作的靜力型或動力型矯形器。由于部分商業(yè)化矯形器佩戴操作復雜，患兒及家長難以接受，可以利用兒童輸液用手部固定板、自制分指蹼帶、自粘彈力繃帶等材料制成簡易矯形器，該簡易矯形器設計制作簡單、實用性強、經(jīng)濟美觀，患兒及家長容易接受。但矯形器并不適用于化學燒傷或嚴重電擊傷等所致不易修復的創(chuàng)面，以及合并有手指屈曲粘連等復雜傷情的患者。

　　1.5　水療和蠟療

　　對于預防手燒傷瘢痕增生，主要的物理治療方法有水療與蠟療。水療是指手部創(chuàng)面愈合后每日以40 ℃溫水浸泡1次或2次，每次15～20 min，并且配合手部運動，有軟化瘢痕的功效。蠟療可以有效減輕炎癥、改善疼痛、軟化瘢痕，甚至能夠加快創(chuàng)面愈合;但其也有加速血液循環(huán)的功效，增加瘢痕處血供，故存在加重瘢痕增生的風險。

　　1.6　運動訓練

　　早期合理的運動訓練可以預防肢體功能障礙。只要患者全身狀況允許，一般于傷后或術后10 d左右就鼓勵患者進行手部輕微活動，逐漸增大關節(jié)活動度，協(xié)助拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運動，運動時間逐漸延長，運動量逐漸加大。訓練的頻率和時長是每日3次，每次30 min，堅持6個月。